2025-06-041.6万
糖尿病昏迷是糖尿病最凶险的急症之一,包括糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗高血糖综合征昏迷、低血糖昏迷。糖尿病酮症酸中毒昏迷因体内胰岛素不足等致代谢紊乱,有早期症状,严重时昏迷,高血糖等为主要检查特点,不及时治疗死亡率高;高渗高血糖综合征昏迷多见于老年2型糖尿病患者,起病隐匿,出现脱水及神经精神症状,血糖及血浆渗透压显著升高,预后差;低血糖昏迷多在糖尿病治疗中发生,有交感神经兴奋及中枢神经症状,超6小时可致不可逆脑损伤。其治疗原则分别为针对不同昏迷类型进行补液、小剂量胰岛素输注、纠正电解质酸碱平衡等,同时治疗诱因和并发症。特殊人群如老年人、儿童、孕妇、有慢性病史者在糖尿病昏迷时各有特点,需针对性关注,如老年人关注基础病及心脏功能,儿童控制胰岛素剂量,孕妇保障自身及胎儿安全,有慢性病者控制基础病并注意药物相互作用等。
一、糖尿病最凶险的急症之一:昏迷
1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症,当体内胰岛素不足,升糖激素异常升高,造成糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,酮体生成过多,出现酮血症和酮尿症,导致代谢性酸中毒。诱因常见于感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等。患者早期会有多尿、口渴、乏力等症状加重的表现,随后出现食欲减退、恶心、呕吐,呼吸深快,呼气中有烂苹果味。病情进一步发展,会出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降,最终导致昏迷。高血糖、血酮体升高、尿酮体阳性、血pH值下降是主要的实验室检查特点。若不及时治疗,死亡率较高。
2.高渗高血糖综合征昏迷
多见于老年2型糖尿病患者,常无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。诱因包括感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析、不合理限制水分,以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂的应用等。起病隐匿,最初表现为多尿、多饮,但多食不明显,或反而食欲减退。随病情进展,逐渐出现严重脱水和神经精神症状,如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐,最后陷入昏迷。实验室检查可见血糖显著升高,一般大于33.3mmol/L,血浆渗透压显著升高,一般大于320mOsm/L,尿酮体阴性或弱阳性。由于患者多为老年人,常伴有心、脑、肾等多脏器功能不全,预后较差。
3.低血糖昏迷
多发生于糖尿病治疗过程中,如胰岛素或促胰岛素分泌剂使用过量、未按时进食、运动量增加等。患者早期会出现交感神经兴奋症状,如出汗、颤抖、心悸、焦虑、饥饿感等,若未及时纠正,可迅速发展为中枢神经症状,表现为精神不集中、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳,严重者出现昏迷。低血糖昏迷若持续超过6小时,可造成不可逆的脑损伤。对于糖尿病患者,血糖小于3.9mmol/L即定义为低血糖。
二、治疗原则
1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,小剂量胰岛素静脉输注降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症。
2.高渗高血糖综合征昏迷
同样以补液、小剂量胰岛素静脉输注为主,根据患者电解质情况纠正电解质紊乱,同时治疗诱因和并发症。
3.低血糖昏迷
对于意识清楚者,立即口服葡萄糖;意识障碍者,静脉注射50%葡萄糖溶液,后续根据情况持续静脉输注葡萄糖,直到患者清醒且血糖稳定。
三、特殊人群温馨提示
1.老年人
老年人多存在多种基础疾病,如心脑血管疾病、肾功能不全等。在发生糖尿病昏迷时,病情往往更复杂,治疗难度更大。例如,在补液过程中,要密切关注心脏功能,避免因补液过快过多导致心力衰竭。同时,老年人对低血糖的感知能力可能下降,容易发生无症状性低血糖,家属及患者本人要提高警惕,定期监测血糖。
2.儿童
儿童糖尿病多为1型糖尿病,发生酮症酸中毒昏迷的风险较高。儿童正处于生长发育阶段,血糖波动对身体影响较大。在治疗过程中,要严格控制胰岛素剂量,避免因剂量不当导致低血糖或血糖控制不佳。家长要掌握糖尿病的基本知识,学会正确监测血糖、注射胰岛素,以及识别和处理低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。日常生活中,要合理安排孩子的饮食和运动,保证营养均衡,避免过度运动导致低血糖。
3.孕妇
孕期糖尿病患者发生昏迷不仅危及自身健康,还会对胎儿造成严重影响,如胎儿窘迫、早产、流产等。孕妇要严格遵循医生的饮食和运动指导,规范使用胰岛素控制血糖。孕期要加强血糖监测,特别是在孕晚期,血糖波动较大。一旦出现昏迷相关症状,要立即就医,积极治疗。同时,要定期进行产检,密切关注胎儿发育情况。
4.有慢性病史者
合并高血压、冠心病、肾病等慢性疾病的糖尿病患者,发生昏迷的风险更高。例如,肾病患者在发生糖尿病酮症酸中毒昏迷时,肾脏排酸能力下降,纠正酸中毒难度更大。这类患者要积极控制基础疾病,严格按照医嘱服药。在使用胰岛素或口服降糖药时,要注意药物之间的相互作用,避免因药物不良反应导致昏迷。定期复查肝肾功能、心电图等,评估身体状况。
郭辉副主任医师
西安交通大学第一附属医院 内分泌代谢科
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